John Kramer, le tueur au puzzle, est de retour dans le volet le plus perturbant de la franchise SaW. Les événements se situent entre SaW I et II, on y retrouve un John, malade et désespéré, qui se rend au Mexique afin de subir une opération expérimentale capable de guérir son cancer, mais il découvre que tout ceci n'est qu'une escroquerie visant des malades vulnérables et affligés. Animé d'un nouveau but, le célèbre tueur en série retourne à son ouvre, et va prendre sa revanche sur ces escrocs dans un terrible "jeu" dont il a le secret, à travers des pièges toujours plus machiavéliques et ingénieux les uns que les autres.
